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从医保支付模型,看医保支付的产品方向

我们将从医保支付的模型出发,分析医保支付产品的发展方向:

医疗保险是医疗健康服务的付费方,提供医保统筹结算和个人账户支付两类付费服务,其中医保个人账户支付(以下简称医保支付)是城镇参保职工享受医保服务最为高频的场景,包括药店购药、医院就诊等。

目前,基于社会保障卡的医保线下支付体系已基本建立,并趋于成熟,医保线上支付方兴未艾,基于电子社保卡的医保支付标志着医保支付转向线上线下一体化发展。

医保线上支付是“互联网+医保”的典型应用,为互联网诊疗、医药电商等互联网医疗健康发展注入活力;随着各级医疗保障局的成立,医保支付也将产生一些新的变化。

一、医保支付模型 1. 支付类型

医保支付渠道包含实账户和虚账户两大类别:

虚账户是以信息流为支撑的支付,区域内参保职工的所有个人账户资金存储在医保部门统一管理的资金池中,医疗机构定期与医保部门进行清算。

实账户是以资金流为支撑的支付,每个个人账户存储于银行,以社会保障卡的芯片账户为外在展现,医疗机构收款多为T+1到账。

目前,全国大部分地区的医保个人账户类型为虚账户,山东等部分地区为实账户管理模式。

2. 支付方式

从整体来看,医保支付包括卡片支付和电子支付两大类别。

卡片支付主要是基于社会保障卡的支付,通过PSAM卡或加密机解析生成个人卡片明文信息,进而向医保或银联申请支付数据。虚账户通过社保卡卡号申请数据,实账户还需要提供二磁道信息。

电子支付是卡片支付的线上应用,电子社保卡是目前医保线上支付的主要方式,采用二维码技术将社会保障卡虚拟化,包括电子身份认证和移动医保支付功能,以被动扫描为主要操作模式。

3. 支付通道

医保结算系统:主要用于虚账户支付,是医保结算系统的客户端程序,依托医保专网或互联网提供服务。

银行POS终端:用于实账户支付,有的直接通过专网向银联申请支付数据,有的经过医保路由统一向银联申请支付数据。

4. 支付场景

医保支付场景主要包括:药店购药、医院诊间、医院窗口、自助终端、互联网平台等,支付的费用主要包括:药品、挂号、诊疗、理疗、住院等,有些地区也扩展到购买商业健康保险等应用。

二、现有的医保支付产品

在电子社保卡问世之前,有些地区已探索研发了移动医保支付的产品,例如:深圳与支付宝、微信、平安、建设银行、银联共5家支付平台合作,于2016年6月在全市开展医保移动支付试点,浙江地区于2016年上线融合医保的移动就医APP等。

2018年,人社部建设全国社会保障卡线上身份认证与支付结算服务平台,在江西、成都、福州、山东等地区开展应用,标志着医保支付正式进入线上应用时代,以支付宝等互联网公司为主导和以各级人社部门为主导的医保线上支付应用迅速铺开,电子社保卡应用嵌入到支付宝、城市一账通、人社APP等应用中。

但从目前来看,医保线上支付还未真正融合到社会公众的生活之中,推广力度不够、社会认知程度不高、运营模式不清晰。例如,互联网公司承载的电子社保卡应用仅仅是诸多城市服务中的一环,入口深,推广成本高;政府部门承载的电子社保卡应用多与其他查询服务结合,粘性低、体验差,运营支撑能力不足。

三、未来的医保支付产品

随着各级医疗保障局的成立,医保支付的管理部门从人社转移至医保,新的医保支付体系将逐渐建立,未来的医保支付格局将更加清晰、完善。结合对医保行业发展和理解,未来的医保支付发展方向包括:

对于现阶段医保支付的产品,个人更加看好以小程序为主要服务渠道的极简APP应用。

为此,我们定义现阶段的医保支付产品:一款专为参保职工提供多种医保支付服务模式的极简小程序。

作者:Hessencrian,微信公众号:空杯水。医疗健康行业发展跟踪,产品设计与运营。

本文由 @Hessencrian 原创发布于人人都是产品经理,未经许可,禁止转载

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